★ｼﾝﾃﾞﾚﾗｸﾞﾙｰﾌﾟでは、総務省による「特定電子ﾒｰﾙの送信の適正化等に関する法律」のｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝに沿って募集配信しております。当店の個人情報、ﾒｰﾙ配信に関する指針をご確認ください。

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▽お客様情報※
ご利用時のお名前
様
メールアドレス

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▽当店のご利用は何回目ですか？※
▼選択して下さい 初めて ２回目 ３回以上 ５回以上 １０回以上 ２０回以上 数え切れない

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▽ご利用日を選択して下さい※
▼年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年 2016年 2017年 ▼月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 ▼日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日

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▽本日お遊び頂いた女の子名を記入して下さい※
さん
お写真指名
電話予約
本指名
お任せ

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▽女性のキス・スキンシップは、満足いただけましたか？具体的にどうでしたか？

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▽女性についてお聞かせください※
●お客様に行ったサービス
（複数選択可）
ディープキス
全身リップ
生フェラ
玉舐め
アナル舐め
シックスナイン
素股
パイズリ
口内発射
指入れ
即尺
時間内無制限

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●ご満足頂けたサービス
（複数選択可）
ディープキス
全身リップ
生フェラ
玉舐め
アナル舐め
シックスナイン
素股
パイズリ
口内発射
指入れ
即尺
時間内無制限

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●して欲しかったのに、してくれなかったサービス・または、物足りなかったサービス
（複数選択可）
ディープキス
全身リップ
生フェラ
玉舐め
アナル舐め
シックスナイン
素股
パイズリ
口内発射
指入れ
即尺
時間内無制限

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▽接客態度・言葉遣いはどうでしたか？※
大変良かった
良かった
普通
良くなかった

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▽女性の容姿や雰囲気はどうでしたか？※
期待していた以上
思っていた通り
普通
二度と会いたくない

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▽お時間の中で、女性の良い点・改善点がございましたら、ご記入下さい※
●良い点

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●改善点

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▽お遊びを採点すると何点ですか？※
▼選択して下さい １２０ １１５ １１０ １０５ １００ ９５ ９０ ８５ ８０ ７５ ７０ ６５ ６０ ５５ ５０ ４５ ４０ ３５ ３０ ２５ ２０ １５ １０ ５ ０

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▽次回も同じ女性とお遊びしたいですか？※
是非指名したい
指名したい
特に指名しない
絶対指名したくない
お客様の生の意見を是非、お手数ですが、頂けますでしょうか？

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▽男子スタッフの接客態度はいかがでしたか？※
●受付スタッフの対応
とても良かった
良かった
普通
悪かった
とても悪かった
●気になった点
特に問題なし
説明がわかりづらい
威圧的だった

▽スタッフについてご意見ございましたら、是非お願い致します。

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▽お客様がよく見る風俗の媒体・広告は何ですか？

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ご不明の際には下記番号にお気軽にお問い合わせください。
◇Tel:03-5475-1876

※18歳未満の方のご利用は固く禁じられています

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